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  • CONSENTIMIENTO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL

  • Divulgación de información

  • Información del Paciente

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  • Por la presente autorizo a:

    Terros Health

    3003 North Central Ave, Suite 400,

    Phoenix, AZ 85012

    Phone: 602-685-6000

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  • Documentos

  • Índole de la información que se habrá de divulgar

    • Plan de tratamiento
    • Notas de progreso
    • Evaluaciones y análisis
    • Laboratorios / Inmunizaciones / Imágenes
    • Resumen de alta
    • Lista de medicamentos
    • MD / NP / PA Notas (notas médicas)
  • Comprendo que la información que se habrá de divulgar podrá incluir referencia a información delicada con relación a mi salud mental y conductual, a VIH/SIDA u otras enfermedades transmisibles, y el uso de drogas o alcohol.

    Comprendo que tengo el derecho a revocar esta autorización en cualquier momento salvo al grado que ya se hubiese tomado acción con base en esta autorización.

    La autorización de divulgación tendrá vigencia de 1 año a partir de la fecha de ejecución, a menos que se revoque por escrito.

    A fin de revocar esta autorización, debo presentar una revocación por escrito al departamento de HIM en Terros Health.

    Comprendo que la atención a mi salud no puede basarse en esta autorización, a menos que el propósito sea exclusivamente para obtener y divulgar la información a terceros, tal como un empleador. Comprendo que esta autorización es de carácter voluntario y que no se me negará tratamiento si me niego a firmar esta autorización, y que puedo solicitar una copia de la misma.

    Comprendo que la información divulgada por Terros Health mediante esta autorización podrá volverse a divulgar por la entidad que recibe esta información y podrá ya no gozar de la protección de la reglamentación sobre privacidad.

    Autorizo a Terros Health a que divulgue y/o reciba información médica respecto a mi tratamiento que incluirá información de salud protegida a/de la entidad que se nombra en esta autorización.

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